Disjonction inter-maxillaire : élargir la mâchoire supérieure
La dimension transversale du maxillaire est un point clé à considérer lors de l’élaboration d’une approche chirurgicale- orthodontique. Si le retentissement esthétique des dysharmonies maxillaires transverses est faible, leur retentissement fonctionnel est majeur, avec une tendance à le sous- estimer.
Le diagnostic d’une dysharmonie maxillaire transversale doit être posé dès l’enfance, en pointant la partie alvéolaire (endo ou exoalvéolie) et la partie squelettique (endo ou exognathie) de la dysmorphose.
Les spécialistes, orthodontiste et chirurgien maxillo- facial, apportent leur regard respectif sur les disharmonies maxillaires transversales et présentent les différents moyens thérapeutiques applicables, le plus souvent dans le cadre d’une collaboration chirurgico- orthodontique.
Le traitement pour augmenter la largeur de la mâchoire supérieure
Le traitement de la dysmorphie dento-maxillaire nécessite que les thérapeutes utilisent des analyses tridimensionnelles des anomalies dentosquelettiques.
Cette compréhension spatiale précise est essentielle pour atteindre le résultat le plus proche d’un résultat idéal en combinant l’occlusion de classe I avec le meilleur résultat esthétique possible.
Les dimensions sagittales et frontales sont relativement simples à percevoir car un œil averti remarquera des cicatrices esthétiques liées à l’absence ou à l’excès de croissance squelettique, se manifestant sous la forme d’un visage court ou long ou d’un sourire édenté ou gingival, qui correspondent à des anomalies verticales et de profil excessivement concaves ou convexes dans la direction sagittale. 
Le point de vue de l’orthodontiste ou chirurgien maxillo-faciale
Le dépistage des anomalies transverses doit se faire dès l’enfance, et la prise en charge thérapeutique doit être assurée dès l’âge de 4 ans.
Les conséquences sur les dimensions sagittales et verticales lors de la croissance sont catastrophiques, mais un déficit ou un excès de la dimension transversale de la base maxillaire affecte la croissance du cartilage condylien.
Un système condylien unilatéral impose des contraintes sur le système sutural. Une intervention thérapeutique précoce est recommandée, elle facilite la stimulation de l’appareil sutural maxillo-facial et la sollicitation équilibrée des cartilages condyliens.
Correction des anomalies maxillaires transversales
Corriger une déficience alvéolaire transversale Des forces orthodontiques d’expansion ou de contraction sont appliquées à l’arcade supérieure à l’aide d’un appareil Quad Helix, qui peut élargir les secteurs latéraux.
Une déficience alvéolaire transversale peut être observée dans les dents de lait en l’attachant aux deuxièmes molaires et dans la dentition mixte à partir des premières molaires.
Un système identique peut être mis en place sur la mandibule permettant une expansion mandibulaire en fonction de l’expansion maxillaire réalisée. Un appareil fixe est privilégié au lieu d’appareils amovibles car il n’est pas soumis à la conformité des patients au plan chirurgical. Les multi-attaches vestibulaires ou linguales permettent de traiter un déficit maxillaire transversal jusqu’à 4 mm en supprimant les compensations préjudiciables à l’établissement des points centrés et à la stabilité des résultats occlusaux.
L’inclinaison latérale de la mâchoire est déterminée par les informations fournies par le patient et/ou la quantité de force exercée sur les zones orthodontiques de l’arcade. Une préparation orthodontique est parfois nécessaire pour normaliser les inclinaisons du groupe prémolaire afin d’éliminer les compensations transversales avant l’insertion du Quad Helix.
L’analyse des moulages ou des empreintes digitales répartit les actions transversales de l’orthodontie fixe et des compléments thérapeutiques d’expansion alvéolodentaire (avec attache ou par chirurgie de disjonction intermaxillaire).
Le point de vue du chirurgien
D’un point de vue chirurgical, il existe de nombreuses approches thérapeutiques pour corriger une anomalie squelettique de la dimension transversale. La stratégie chirurgicale pour choisir la meilleure voie thérapeutique peut être adoptée au début du traitement basé sur l’un des trois cadres dysmorphiques distincts suivants.
On peut donc conclure qu’un plan de traitement qui proposerait une étape de correction chirurgicale de la dimension transversale en fin de préparation orthodontique est insuffisant si le prognathisme maxillaire est initialement mesuré supérieur à 7 mm.
Prognathisme maxillaire sévère supérieur à 7 mm
Dans cette situation, il faut d’abord concevoir une première disjonction maxillaire. Celle-ci sera prise en charge par des orthopédistes avant l’âge de 12 ans et par des orthopédistes-chirurgiens après l’âge de 14 ans. Entre 12 et 14 ans, il est acceptable de commencer la correction du prognathisme maxillaire en utilisant uniquement des techniques orthopédiques, mais les praticiens doivent être extrêmement prudents quant au déroulement du traitement.
Dans les cas où le processus de disjonction stagne ou au moindre signe de complication iatrogène comme la fenestration radiculaire corticale, les traitements orthopédiques doivent être arrêtés et un traitement orthopédique-chirurgical doit être envisagé.
Les âges indiqués ci-dessus doivent être ajustés en fonction de la croissance résiduelle individuelle et du degré de fusion de la suture intermaxillaire chez chaque patient. L’objectif d’effectuer une disjonction maxillaire avec un plan de traitement orthodontique-chirurgical est double.
D’une part, il facilite la préparation orthodontique sans extractions dentaires en cas d’encombrement antérieur des dents. En revanche, il corrige la dimension transversale squelettique, bien qu’imparfaitement, au début de la préparation orthodontique et permet d’aborder le deuxième temps chirurgical avec une technique plus favorable. Il est bien connu que la correction squelettique d’un prognathisme maxillaire supérieur supérieur à 7 mm par voie palatine
L’expansion au cours de l’ostéotomie de Lefort 1 (chirurgie de la mâchoire supérieure) est associée à un taux de rechute extrêmement élevé, jugé « problématique ». On peut donc conclure qu’un plan de traitement qui proposerait une étape de correction chirurgicale de la dimension transversale en fin de préparation orthodontique est insuffisant si le prognathisme maxillaire est initialement mesuré supérieur à 7 mm.
Le prognathisme maxillaire modéré est d’environ 4 à 7 mm
Dans cette situation, la correction de la dimension transversale peut être classiquement envisagée une fois la préparation orthodontique terminée. L’expansion maxillaire sera réalisée selon la technique d’ostéotomie palatine. Si l’ampleur de la correction à la dimension transversale est importante, il conviendra de multiplier les lignes d’ostéotomie palatine pour mieux répartir les tensions de la muqueuse palatine.
Piezotome est utile car il est plus précis avec les lignes d’ostéotomie. Un plan de traitement intégrant la correction dimensionnelle transversale a été bien détaillé, et nous devons aussi considérer que la phase moyenne de contention prolongée de ladite correction a une forte tendance à rechuter. Selon les préférences des praticiens, une arche transpalatine ou une attelle chirurgicale peuvent être utilisées et doivent être maintenues pendant 4 à 6 mois après l’opération.
