Reconstruction de la paroi abdominale : traitement diastasis (muscle grand droit)

La prise en charge des malformations de la paroi abdominale est difficile et complexe. Pour obtenir de bons résultats, les buts et objectifs de la chirurgie de la paroi abdominale doivent être définis. Cette activité passe en revue l’optimisation préopératoire, les techniques de réparation, l’utilisation de treillis et les complications de la reconstruction de la paroi abdominale et met en évidence le rôle de l’équipe interprofessionnelle dans la prise en charge des patients ayant subi ou envisageant de subir une chirurgie de la paroi abdominale.

Objectifs de la chirurgie de la paroi abdominale

  • Identifier les indications de reconstruction de la paroi abdominale.
  • Décrire les complications potentielles de la reconstruction de la paroi abdominale.
  • Décrire le travail d’équipe nécessaire pour une reconstruction réussie de la paroi abdominale.
  • Expliquez pourquoi une planification minutieuse et une discussion avec d’autres professionnels impliqués dans la prise en charge du patient subissant une réparation de la paroi abdominale réduiront la morbidité associée et amélioreront les résultats pour le patient.

chirurgie diastasis

Traitement diastasis

La reconstruction de la paroi abdominale est devenue un terme fréquemment utilisé pour décrire les réparations de hernie qui tentent de recréer la paroi abdominale et de restaurer la fonction et la structure. Bien qu’il n’y ait pas de définition universellement acceptée d’une paroi abdominale fonctionnelle, de nombreux chirurgiens pensent que cela implique la fermeture du fascia au niveau de la ligne médiane, souvent avec un renforcement à l’aide de prothèses.

L’intégrité de la paroi abdominale est vitale car elle sert à protéger les organes internes, soutient la colonne vertébrale et aide à maintenir une posture droite. En outre, la paroi abdominale contribue à l’exécution de plusieurs fonctions corporelles nécessitant la génération de Valsalva telles que la miction, la toux et la défécation. Il existe également des données suggérant que l’absence d’une paroi abdominale intacte peut entraîner une sensation d’insatiété, contribuant éventuellement à la prise de poids.

Risques d’hernie

Une hernie incisionnelle après laparotomie exploratrice survient chez 5 à 20 % des patients. Les facteurs de risque de formation d’une hernie incisionnelle comprennent :

  • L’immunosuppression,
  • L’infection de la plaie,
  • L’obésité extrême,
  • La malnutrition,
  • L’âge du patient,
  • Une chirurgie abdominale antérieure,
  • Et toute condition médicale qui est associée à une augmentation de la pression intra-abdominale dans la période postopératoire.

D’autres facteurs biologiques qui peuvent augmenter le risque comprennent un trouble du tissu conjonctif tel que le syndrome d’Ehlers-Danlos, des antécédents de maladie anévrismale, une alimentation riche en pois chiches ou un lathyrisme.

Plusieurs tumeurs peuvent apparaître sur la paroi abdominale, bien qu’elles soient rares. Les plus fréquentes sont les tumeurs desmoïdes, souvent très localement invasives mais histologiquement bénignes. Le traitement des desmoïdes nécessite souvent une excision de la paroi abdominale sur toute l’épaisseur. Malgré cela, les taux de récidive locale sont de 40 à 50 %. La plupart des récidives surviennent dans les 24 premiers mois après la chirurgie. Dans certains cas, une radiothérapie adjuvante est recommandée surtout lorsque les marges chirurgicales ne sont pas dégagées.

Chirurgie de la paroi abdominale : Consultation préopératoire

Le patient doit être préparé comme dans toute autre chirurgie abdominale standard. Une optimisation préopératoire avec gestion de la perte de poids et de la nutrition, gestion des comorbidités et arrêt du tabac doit être effectuée. Le patient est placé en décubitus dorsal avec les bras repliés et un rembourrage approprié comme pour toute autre chirurgie abdominale majeure.

Correction diastasis abdominal : En bloc opératoire

Pour obtenir une fermeture fasciale médiane, en particulier dans les grandes hernies, les composants de la paroi abdominale doivent être séparés pour permettre des réparations sans tension. Diverses techniques de séparation des composants ont été décrites et impliquent la séparation et/ou la libération des couches musculaires et fasciales de la paroi abdominale.

La séparation des composants la plus couramment utilisée, décrite pour la première fois par Ramirez, consiste à couper la gaine du muscle droit postérieur, à mobiliser les tissus mous hors du fascia oblique externe, puis à inciser le fascia oblique externe approximativement latéralement à la linea semilunaris.

Cette technique a gagné en popularité mais a ensuite été modifiée pour effectuer uniquement la mobilisation des tissus mous et l’incision oblique externe.

L’avantage proposé de cette technique est qu’elle permet la mise en place de gros morceaux de treillis sans faire de gros lambeaux cutanés et sous-cutanés, minimisant ainsi le risque d’infection de la plaie. Une technique de séparation des composants plus récente implique l’incision du fascia droit postérieur, et une technique de séparation des composants supplémentaire