Tear trough implants surgery : Votre guide complet

Le sillon lacrymal (ou tear trough deformity, TTD) est l’une des préoccupations esthétiques les plus courantes dans la région périoculaire. Il se manifeste par une dépression ou une vallée qui s’étend du canthus médial (coin interne de l’œil) vers le bas, créant une ombre qui donne une apparence fatiguée ou vieillie, souvent exacerbée par la perte de volume osseux et adipeux liée à l’âge.

La correction de cette zone est délicate car elle nécessite de restaurer le volume perdu sans compromettre la fonction complexe de la paupière inférieure. Bien que les produits de comblement injectables soient la méthode la plus courante aujourd’hui, l’utilisation d’implants permanents représente une solution chirurgicale durable pour les cas sévères ou lorsque les injectables ne suffisent pas.

Qu’est ce que la dépression du Sillon Lacrymal (TTD) ?

La TTD est une dépression concave située dans la transition entre la paupière inférieure et la joue. Elle est souvent confondue avec le sillon nasojugal (la ligne qui s’étend plus latéralement). La TTD est anatomiquement définie par la présence d’un sillon profond le long du bord inférieur de l’orbite osseuse.

Anatomie Cruciale du Sillon Lacrymal

La compréhension de la structure osseuse et ligamentaire est fondamentale pour l’implantation réussie :

A. Le Bord Orbital Inférieur

Le sillon lacrymal est intimement lié à la structure osseuse de l’orbite. La perte de volume osseux sous-jacent (résorption de la crête malaire et de la paroi orbitaire inférieure) contribue à l’affaissement des tissus mous sus-jacents.

B. Le Ligament Suspensif du Trough (Tear Trough Ligament)

Ce ligament est une bande fibreuse qui s’étend du périoste de l’orbite vers le derme de la paupière. Il agit comme une ancre, séparant le compartiment adipeux orbitaire supérieur du compartiment adipeux malaire inférieur. Lorsque ce ligament s’affaiblit ou que le volume osseux diminue, il permet au tissu adipeux orbitaire de faire saillie ou, inversement, crée une dépression marquée au-dessus de lui.

C. Le Muscle Orbiculaire de l’Œil

Ce muscle circulaire est essentiel. La dissection chirurgicale doit se faire avec précaution, souvent en passant sous le muscle orbiculaire (voie transconjonctivale) ou en le séparant délicatement (voie transcutanée) pour placer l’implant sur le périoste sans perturber sa fonction, ce qui pourrait entraîner un ectropion (éversion de la paupière).

Le rôle des Compartiments Adipeux Orbitaires

La zone du sillon lacrymal est le site de migration ou de perte de trois principaux compartiments graisseux :

1. Graisse Médiale Orbitaire Supérieure (Compartiment 1) : C’est la graisse qui, lorsqu’elle fait hernie, crée la « poche » sous l’œil.
2. Graisse Centrale Orbitaire (Compartiment 2) : Située juste sous le sillon.
3. Graisse Latérale Orbitaire (Compartiment 3) : Moins pertinente pour la TTD stricte, mais contribue au contour général.

L’implant vise à combler l’espace créé par la perte de volume osseux et à servir de support pour empêcher la graisse médiale de s’affaisser ou, dans le cas d’une greffe de graisse, à remplacer le volume perdu.

Biomécanique du Vieillissement Palpébral Inférieur

Le vieillissement entraîne une laxité des tissus mous et une résorption osseuse.

• Laxité Verticale : L’étirement du septum orbitaire et du ligament suspenseur entraîne une descente des tissus.
• Perte de Volume Osseux : La résorption de la partie antérieure du bord orbitaire inférieur crée un « creux » osseux que les tissus mous adjacents ne peuvent plus combler.

Les implants sont conçus pour combler ce creux osseux, offrant un support structurel permanent que les produits de comblement temporaires ne peuvent pas toujours fournir efficacement sur le long terme.

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Diagnostic et Évaluation Préopératoire

Une évaluation précise est essentielle, car une correction inappropriée peut aggraver l’apparence du patient.

Classification des Dépressions (Classification de Rohrich et al.)

Les chirurgiens utilisent souvent des systèmes de classification pour déterminer la meilleure approche. La classification de Rohrich et ses variantes sont courantes :

Diagnostic Différentiel (Lipodystrophie vs. Ombres)

Il est crucial de distinguer la vraie perte de volume (qui nécessite un implant ou un comblement) de l’ombre projetée par la structure osseuse ou la hernie graisseuse.

• Si l’ombre est due à une hernie graisseuse (poche) : L’ajout de volume par implant aggravera le problème en poussant la poche vers le bas. Dans ce cas, une blépharoplastie inférieure avec repositionnement ou résection de la graisse est nécessaire avant ou en même temps que le comblement/l’implantation.
• Si l’ombre est due à la perte de volume osseux : L’implantation est l’indication principale.

Imagerie Médicale (CT Scan et IRM)

Pour les cas complexes, notamment avant l’implantation d’un dispositif permanent :

• CT Scan (Scanner) : Permet d’évaluer avec précision la résorption osseuse du rebord orbitaire inférieur et de la crête malaire. Il aide à déterminer la taille et la forme de l’implant nécessaire pour restaurer le contour osseux.
• IRM : Utile pour visualiser les tissus mous, identifier l’étendue des compartiments graisseux et s’assurer qu’il n’y a pas de masse pathologique sous-jacente.

Les Options Thérapeutiques

Avant de se concentrer sur les implants permanents, il est essentiel de comprendre le contexte des traitements moins invasifs.

Les Solutions Non Chirurgicales (Fillers Hyaluroniques)

Les produits de comblement à base d’acide hyaluronique (HA) sont la première ligne de traitement pour les TTD légers à modérés (Grades I et II).

• Avantages : Procédure rapide, peu invasive, résultats immédiats, réversibilité (en cas de complication, l’hyaluronidase peut être injectée).
• Inconvénients : Durée limitée (9 à 18 mois), risque de migration ou de formation de nodules, et incapacité à corriger une perte osseuse significative.

La Greffe de Graisse Autologue (Fat Grafting)

La greffe de graisse est une technique de comblement biologique, souvent considérée comme le « gold standard » biologique pour le rajeunissement périoculaire.

• Avantages : Matériau biologique (pas de rejet), amélioration potentielle de la qualité de la peau environnante (cellules souches).
• Inconvénients : Résorption partielle et imprévisible (20% à 70% de la graisse injectée peut disparaître), nécessite une deuxième intervention pour les retouches, et peut être difficile à contrôler dans la zone très fine sous l’œil.

Les Implants Permanents : Indications et Contre-indications

Les implants permanents sont réservés aux cas où la correction souhaitée est volumineuse, où la laxité est structurelle, ou lorsque le patient désire une solution unique et durable.

Indications Clés :

1. TTD sévère (Grade III) avec perte osseuse marquée.
2. Échec ou récidive après plusieurs traitements par HA ou graisse.
3. Patients recherchant une correction définitive sans entretien annuel.

Contre-indications Absolues :

1. Infection active ou chronique de la paupière ou des sinus adjacents.
2. Maladies auto-immunes non contrôlées.
3. Antécédents de radiothérapie dans la région.
4. Patients ayant une laxité palpébrale inférieure sévère (risque majeur d’ectropion).

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Les Implants Permanents pour le Sillon Lacrymal

Le choix de l’implant est dicté par le matériau, la forme (préformée ou sculptée) et la méthode de fixation.

Classification des Matériaux d’Implantation

Les implants utilisés dans cette zone sont généralement des dispositifs allogéniques (non issus du patient) et doivent être biocompatibles et stables.

A. Silicone Solide (Polydiméthylsiloxane)

Le silicone est le matériau le plus historiquement utilisé pour les implants faciaux.

• Caractéristiques : Très souple, facile à sculpter in vivo ou ex vivo, excellente tolérance tissulaire à long terme.
• Risques Spécifiques : En raison de sa douceur, il peut être sujet à la migration ou à l’extrusion s’il n’est pas solidement fixé, surtout dans la zone de mouvement constant de la paupière.

B. Polyéthylène Poreux (Porex, Medpor)

Ces matériaux sont rigides et poreux, permettant une ostéointégration ou une pénétration tissulaire progressive.

• Caractéristiques : Offre une excellente stabilité et une résistance à la migration grâce à l’encapsulation fibreuse ou osseuse autour des pores.
• Risques Spécifiques : Leur rigidité peut parfois être palpable sous la peau fine de la paupière. Leur retrait est techniquement plus difficile que celui du silicone car ils sont intégrés dans le tissu cicatriciel.

C. Autres Matériaux (Rarement Utilisés pour TTD)

• PTFE (Gore-Tex) : Moins courant pour le TTD que pour les joues ou le menton, car sa manipulation dans l’orbite est complexe.

Implants en Silicone (Silicone Implants)

Les implants en silicone sont souvent préférés pour leur malléabilité. Ils sont généralement disponibles en formes préfabriquées, conçues pour épouser la courbure du rebord orbitaire inférieur.

Le Choix de la Forme :
Les implants spécifiques au sillon lacrymal (souvent appelés tear trough implants ou malar implants de petite taille) sont conçus pour se situer juste au-dessus du rebord osseux, comblant la concavité sans empiéter sur le globe oculaire.

Implants en Polyéthylène Poreux (Porex / Medpor)

Ces implants sont choisis lorsque la stabilité maximale est requise. Ils sont souvent sculptés par le chirurgien avant l’implantation pour correspondre précisément au défaut osseux du patient.

• Avantage majeur : Leur tendance à s’intégrer aux tissus environnants réduit significativement le risque de déplacement par rapport au silicone.

Implants Préformés vs. Implants Sculptés sur Mesure

Avantages et Inconvénients des Implants Permanents

Avantages :

• Correction durable et prévisible.
• Restauration du support osseux structurel.
• Pas de résorption progressive comme la graisse ou l’HA.

Inconvénients :

• Procédure chirurgicale invasive (nécessite une anesthésie et une dissection).
• Risque de complications permanentes (migration, extrusion).
• Difficulté ou impossibilité de retrait complet en cas de complication.

La Technique Chirurgicale d’Implantation

La réussite de l’implantation repose sur le placement précis de l’implant sur le périoste, sous le muscle orbiculaire, et dans le plan correct.

Préparation et Anesthésie

La chirurgie est généralement effectuée sous anesthésie locale complétée par une sédation intraveineuse ou sous anesthésie générale, en fonction de la complexité et de la nécessité de corriger simultanément d’autres problèmes (ex: blépharoplastie).

Le patient est positionné de manière à ce que la tête soit stable. Une préparation aseptique rigoureuse est effectuée.

L’Approche Transconjonctivale (Voie Sub-conjonctivale)

C’est l’approche privilégiée car elle évite toute cicatrice cutanée externe.

1. Incision Conjonctivale : Une petite incision est réalisée sur la face interne de la paupière inférieure (conjonctive tarsale inférieure), généralement à mi-chemin entre le bord tarsal et le cul-de-sac conjonctival.
2. Dissection Musculaire : Le chirurgien dissèque prudemment à travers la conjonctive et le septum orbitaire, en travaillant sous le muscle orbiculaire de l’œil. Il est vital de ne pas pénétrer le muscle orbiculaire, car cela augmente le risque d’ectropion.
3. Accès au Sillon : La dissection se poursuit jusqu’à ce que le rebord orbitaire osseux soit exposé.
4. Préparation du Lit : Un décollement précis est réalisé sur le périoste (membrane recouvrant l’os) dans la zone du sillon lacrymal. Le lit doit être suffisamment large pour accueillir l’implant, mais pas trop large pour éviter le déplacement.

L’Approche Transcutanée (Voie Externe)

Cette approche est réservée aux cas suivants :

• Nécessité d’une correction combinée (ex: blépharoplastie pour enlever les poches).
• Implant nécessitant une fixation osseuse plus robuste.
• Révision d’un implant mal positionné par voie interne.

1. Incision Cutanée : Une incision est pratiquée juste sous le bord ciliaire (sous-ciliaire) ou dans un pli cutané naturel pour masquer la cicatrice.
2. Dissection et Exposition : Le muscle orbiculaire est séparé avec soin, souvent en préservant le bord inférieur du muscle pour maintenir la tension.
3. Placement : L’implant est placé directement sur le périoste, similaire à la voie interne, mais avec une meilleure visualisation directe.

Fixation de l’Implant et Gestion du Ligament Suspensif

La fixation est l’étape la plus critique pour prévenir la migration.

1. Positionnement : L’implant doit être centré sur la dépression anatomique, s’arrêtant juste avant le canthus médial (pour éviter l’extrusion ou la compression du canal lacrymal).
2. Fixation (Sutures) :
   • Silicone : Doit être suturé au périoste sous-jacent à l’aide de sutures non résorbables fines (ex: Prolène 5-0 ou 6-0). Deux points d’ancrage (un médial, un latéral) sont souvent suffisants.
   • Porex : Bien que poreux, une fixation supplémentaire est souvent recommandée pour les premiers mois de cicatrisation.
3. Gestion du Ligament : Si le ligament suspenseur est trop lâche, certains chirurgiens choisissent de le renforcer ou de le réancrer autour de l’implant pour optimiser le support.

Fermeture et Soins Immédiats

• Voie Transconjonctivale : La conjonctive est fermée avec des sutures résorbables très fines (ou laissée ouverte si l’incision est minime).
• Voie Transcutanée : La fermeture se fait en couches (muscle, sous-cutané, peau) avec des fils résorbables pour la peau, retirés après 5 à 7 jours.
• Compression : Un pansement compressif froid est appliqué immédiatement pour minimiser l’œdème et aider à maintenir l’implant en place pendant la phase initiale de cicatrisation.

Gestion des Complications Spécifiques aux Implants

Les complications associées aux implants permanents sont moins fréquentes que celles des produits de comblement temporaires, mais elles sont potentiellement plus graves et nécessitent une intervention chirurgicale pour être corrigées.

Complications Liées à la Malposition et la Migration

C’est le risque le plus fréquent, survenant dans 5% à 15% des cas selon les études et le type d’implant.

A. Migration Médiale (Vers le Nez)

Si l’implant est placé trop près du canthus médial, il peut :

1. Comprimer le canal lacrymal, entraînant une épiphora (larmoiement excessif).
2. Provoquer une extrusion cutanée au niveau du coin interne.

B. Migration Latérale ou Supérieure

L’implant peut se déplacer vers la joue ou remonter vers l’orbite externe. Cela crée un aspect irrégulier ou une bosse visible sous la peau.

Gestion : La correction nécessite souvent une révision chirurgicale par la même voie d’accès pour repositionner ou suturer l’implant plus fermement au périoste.

Complications Cutanées (Extrusion, Ectropion)

A. Extrusion de l’Implant

L’extrusion se produit lorsque l’implant fait pression sur la peau fine et finit par la traverser. Elle est plus fréquente avec les implants trop volumineux ou mal positionnés.

• Gestion : Si l’extrusion est partielle, une petite incision peut permettre de le recouvrir. Si elle est complète ou si l’implant est visible, il doit être retiré.

B. Ectropion (Éversion de la Paupière)

C’est la complication la plus redoutée en chirurgie palpébrale inférieure. Si l’implant est placé trop bas, trop antérieur, ou si la dissection a endommagé le muscle orbiculaire, la tension exercée sur la paupière peut provoquer son basculement vers l’extérieur.

• Prévention : Une dissection prudente sous le muscle orbiculaire et une fixation adéquate sont primordiales.

Complications Internes (Infection, Réaction au Corps Étranger)

A. Infection

Bien que rares (moins de 1%), les infections peuvent survenir. Elles sont souvent traitées initialement par des antibiotiques à large spectre. Si l’infection persiste ou si elle est profonde, l’implant peut devenir un nid à bactéries (biofilm) et doit être retiré.

B. Réaction Inflammatoire Chronique

Certains patients développent une inflammation chronique autour de l’implant, entraînant un gonflement persistant ou une induration (durcissement). Cela peut nécessiter une biopsie ou une explantation.

Le Défi de l’Explantation (Retrait)

L’explantation est souvent plus difficile que l’implantation, surtout après plusieurs années où l’implant s’est intégré au tissu environnant.

• Silicone : Généralement plus facile à retirer car il reste mobile. Cependant, si une capsule fibreuse épaisse s’est formée, elle doit être disséquée soigneusement.
• Porex/Medpor : L’intégration tissulaire rend le retrait difficile. Il est fréquent qu’une partie du matériau reste encapsulée dans le tissu cicatriciel, nécessitant une dissection minutieuse pour éviter de créer un défaut plus important que celui corrigé initialement.

Résultats, Récupération et Pronostic à Long Terme

La phase de récupération est essentielle pour apprécier le résultat final, qui peut prendre plusieurs mois à se stabiliser.

Évolution Post-Opératoire Immédiate

Les premiers jours sont marqués par l’œdème et les ecchymoses (bleus), qui sont généralement plus importants après une approche transcutanée.

• Jours 1-3 : Application de glace fréquente. La vision peut être légèrement floue si l’approche était transconjonctivale.
• Semaine 1 : Les fils (si externes) sont retirés. L’œdème commence à se résorber. Le patient peut commencer à masser doucement la zone si le chirurgien l’autorise.
• Semaines 2-4 : La plupart des ecchymoses ont disparu. Le contour peut sembler encore légèrement « sur-corrigé » ou durci en raison de l’inflammation initiale et de l’enveloppement fibreux autour de l’implant.

Résultats Esthétiques et Satisfaction du Patient

Le résultat final est généralement apprécié après 3 à 6 mois. C’est le temps nécessaire pour que l’inflammation se résorbe complètement et que l’implant se stabilise dans son lit.

• Avantage : Les patients sont souvent très satisfaits de la correction durable, qui rétablit une transition douce entre la paupière et la joue, éliminant l’ombre du sillon lacrymal.
• Palpabilité : Même avec une technique parfaite, une légère palpabilité peut persister, surtout chez les patients ayant une peau très fine. C’est un compromis acceptable pour la durabilité.

Longévité des Implants et Suivi

Les implants permanents sont conçus pour durer toute la vie. Contrairement aux produits de comblement, ils ne nécessitent pas de retouches régulières.

• Suivi Annuel : Il est recommandé que les patients consultent leur chirurgien annuellement pour une évaluation clinique de la position de l’implant et de l’état général de la paupière inférieure.
• Impact du Vieillissement Continu : Bien que l’implant corrige le défaut structurel initial, le processus de vieillissement (perte de volume graisseux malaire, relâchement cutané) continue. Dans certains cas, une correction complémentaire (ex: lifting malaire ou greffe de graisse périphérique) peut être nécessaire des années plus tard pour maintenir l’harmonie faciale.

L’implantation du sillon lacrymal représente une option chirurgicale puissante pour corriger les dépressions sévères et structurelles. Elle offre une solution de long terme là où les méthodes injectables peuvent échouer ou nécessiter des traitements répétitifs.

Le succès de cette procédure dépend intrinsèquement de la sélection rigoureuse du patient, du choix judicieux du matériau (souvent le silicone pour sa malléabilité ou le Porex pour sa stabilité), et d’une maîtrise technique absolue, en particulier lors de la dissection sous le muscle orbiculaire et de la fixation périostée.

Les avancées futures pourraient se concentrer sur le développement de biomatériaux poreux de nouvelle génération qui offrent la stabilité du Porex avec la souplesse du silicone, ou sur des techniques chirurgicales encore moins invasives, mais pour l’heure, l’implantation reste l’étalon-or pour la correction structurelle et permanente du sillon lacrymal profond.